【出願書類ではありません】 竞彩足球app下载 年 月 日 支 店 出張所 請求者との続柄 フ リ ガ ナ インターネット出願サイトの出願受付番号を必ず記入してください。(12桁) 請求者（志願者） フリガナ 氏 名 金 円 口 座 番 号 （ 右 詰 め） 富山大学長 宛 ?出願しなかった ?二重に払い込んだ ?多く払い込んだ ?出願受付後に本学が課す大学入学共通テスト受験科目の不足等により出願無資格者となった 富山大学へ ため，下記のとおり検定料の返還を請求いたします。 ?第１段階選抜で不合格と請求金氏住- 79 - 振 込 先 金 融 機 関 名 支 店 名 ? 出 張 所 名 等 預 金 種 目 口 座 名 義 受 付 番 号 所 電 話 番 号 （ ） － ※返還時の振込手数料は，第１段階選抜不合格者を除いて受取人負担とします。 なった 額 普 通 ? 当 座 ? そ の 他） （ 名 〒 － 検定料返還請求書
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